گفتمان زاگرس: در جامعه افراد زیادی هستند که به دلایل مختلف فاقد هر نوع بیمه پایه ای درمانی در کشور هستند و بر این اساس نمی‌توانند همانند سایر افراد دارای بیمه از خدمات سازمان‌های بیمه‌گر استفاده کنند، بنابراین در زمینه هزینه‌های درمانی خود و خانواده‌هایشان به مشکل می خورند.
سازمان بیمه سلامت در سال ۱۳۹۳ با صدور اولین بیمه نامه تحت نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت رسمی آغاز به کار کرد و با توجه به اینکه براساس آمار، حدود هفت میلیون ایرانی فاقد هر نوع بیمه درمانی بودند، وزارت بهداشت با ارائه طرح بیمه سلامت همگانی از افراد کم درآمد حمایت کرد و خدمات بیمه درمانی را در اختیارشان قرار داد.
در حال حاضر این بیمه در تمام استان‌های کشور فعالیت دارد و در استان کردستان نیز یک میلیون و ۱۰۰ هزار نفر که فاقد هر نوع پوشش بیمه‌ای بودند زیر پوشش بیمه سلامت هستند و در زمینه های مختلف از خدمات این نهاد بیمه ای بهره می برند.
برای بررسی بیشتر خدمات بیمه سلامت استان کردستان با “انور اسماعیلی“، مدیرکل بیمه سلامت استان گفت و گویی انجام دادیم که مشروح آن در ذیل می‌آید.
در حال حاضر چه تعداد از مردم استان از خدمات بیمه سلامت بهره‌مند هستند و چه خدماتی به بیمه شدگان ارائه می شود؟
اسماعیلی : در حال حاضر حدود یک میلیون و ۱۰۰ هزار نفر از جمعیت استان تحت پوشش بیمه سلامت هستند که حدود ۶۰۰ هزار نفر آنان ساکن روستاها و ۳۰۰ هزار نفر که جزو دهک‌های درآمدی یک تا پنج هستنتد ساکن شهرها هستند و بیمه آنها بصورت سیستمی تا پایان فروردین ۱۴۰۵ تمدید شده است.
خدمات بیمه سلامت شامل پوشش بیمه ای اکثر خدمات درمانی بخش خصوصی و دولتی است و حدود هزار و ۱۷۰ مرکز درمانی استان با این اداره کل قرارداد همکاری دارند و به بیمه شدگان خدمات می دهند.
هم اکنون چه تعداد بیمار تحت پوشش خدمات بیمه سلامت هستند و ماهانه چه میزان اعتبار و به چه نحوی برای این بیماران هزینه می‌شود؟
اسماعیلی: بیمه سلامت ماهیانه حدود هزار میلیارد ریال بابت هزینه درمان سرپایی و بستری بیمه شدگان خود به مراکز درمانی استان در بخش های دولتی و خصوصی پرداخت می کند.
تعداد کل بیماران تحت پوشش مشخص نیست اما آمار بیماران خاص سخت درمان و نادر که در سال ۱۴۰۳ در سامانه اداره کل بیمه سلامت استان نشاندار شده اند و اسناد بیماری ارائه داده اند، هزار و ۳۶۰ نفر است.
این تعداد بیمار در ۱۳۵ گروه بیماری تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص قرار گرفتند و در مجموع در سال گذشته ۱۶۰ میلیارد ریال در قالب این صندوق هزینه درمان به آنان باز پرداخت شده است؛ البته این مبلغ علاوه بر سهم بیمه پایه و بیمه تکمیلی (بیمارانی که بیمه مکمل دارند) است.
به صندوق حمایت از بیماران خاص اشاره کردید، این صندوق از چه زمانی و با چه هدفی تشکیل شده است؟
اسماعیلی: صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج با هدف کمک به تامین بخش عمده ای از هزینه های درمانی این بیماران در سازمان بیمه سلامت راه اندازی شده است.
این صندوق از دی ماه سال ۱۴۰۱ در استان کردستان نیز راه اندازی شده است و در قالب آن هزینه درمانی ۱۳۵ گروه از بیماران خاص همچون تالاسمی، هموفیلی، ام اس، بیماران دیالیزی و سرطانی قابل پرداخت است.
در زمینه کمک به درمان ناباروری زوجین به عنوان یکی از خدمات بیمه‌ای این سازمان، چه اقداماتی در کردستان انجام شده است؟
اسماعیلی: در راستای افزایش جمعیت و ابلاغ دستورالعملی از سوی سازمان مرکزی، زمینه پرداخت هزینه خدمات ناباروری زوجین از سوی بیمه سلامت از سال ۱۴۰۰در استان کردستان نیز فراهم شد.
بر این اساس و باتوجه به مصوبه مجلس شورای اسلامی و به منظور افزایش جمعیت، زوج های نابارور تا سه نوبت در سال و تا سقف ۵۰۰ میلیون ریال می‌توانند هزینه خدمات تشخیصی و درمانی پیشرفته را در مراکز دولتی و خصوصی از محل بیمه سلامت دریافت کنند.
از زمان اجرای طرح حمایت از زوج‌های نابارور از ابتدای بهمن ۱۴۰۰ تاکنون خدمات خوبی در استان به زوج های نابارور ارائه شده است و این خدمات همچنان تداوم دارد.
این سازمان برای سال جاری چه برنامه هایی برای ارائه خدمات بیمه ای دارد؟
اسماعیلی: براساس اعلام سازمان از ابتدای سال ۱۴۰۴ تعرفه ویزیت سرپایی در بخش دولتی، براساس جز فنی و حرفه ای محاسبه و توسط سازمان های بیمه گر پرداخت می شود و برای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی ضریب ریالی جز حرفه ای برابر سایر بخش‌های ارائه خدمت است.
همچنین خدمات پرستاری در منزل بخش دولتی معادل ۶۰ درصد تعرفه بخش خصوصی قابل محاسبه و اخذ است.
برای موارد بستری و بستری اورژانس مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام(ره) و سازمان بهزیستی، رزمندگان، زنان سرپرست خانوار، شیرخوارگان و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان، سهم بیمار از مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند، در قالب نظام ارجاع و خارج از نظام ارجاع توسط سازمان‌های بیمه گر پرداخت می شود و بیمار برای این موارد هزینه ای پرداخت نمی کند.
برای موارد بستری و بستری اورژانس بیماران مبتلا به سرطان، دهک یک تا سه درآمدی و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر و سایر بیمه شدگان، سهم بیمار از مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی، تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند در قالب نظام ارجاع توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می شود.
ثبت دیدگاه